Коронарное шунтирование
Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования

Выдержки из исследования.

Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии больных ишемической болезнью сердца (ИБС), хирургическое лечение этой категории пациентов, в частности операция прямой реваскуляризации миокарда — аортокоронарное шунтирование (АКШ), в ряде случаев наиболее эффективна. В результате операции восстанавливается коронарный кровоток, что ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда. Однако хирургическое лечение не устраняет основных причин заболевания, его можно рассматривать лишь как один из этапов в комплексном лечении ИБС. Большое значение имеет гиперреологический синдром, которому свойственны выраженные изменения свертывающей и противосвертывающей системы крови, показателей гематокрита, предела текучести, вязкости крови, повышение функциональной активности тромбоцитов. О повышении свертывающего потенциала крови у больных ИБС свидетельствует достоверное повышение уровня фибриногена, а также значительное увеличение содержания растворимого фибриногена и продуктов деградации фибриноген-фибрина. Нарушение реологических свойств крови ведет к уменьшению снабжения тканей кислородом.
У больных ИБС после операции АКШ в послеоперационном периоде выявляются признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, развитие которого также способствует нарушению микроциркуляции (МЦ) крови, в связи с чем актуален поиск новых средств, способствующих ее улучшению. К числу таких средств относится биофлавоноид Дигидрокверцетин получаемый из древесины лиственницы даурской и лиственницы сибирской.
Дигидрокверцетин оказывает стимулирующее действие на тканевый кровоток, стабилизирует барьерную функцию микрососудов, снижает проницаемость стенок капилляров и таким образом способствует снижению выраженности застойных явлений в микроциркуляторном русле.
Изучение возможности применения Дигидрокверцетина в реабилитационных программах для больных ИБС после операции АКШ с целью повышения эффективности реабилитации имеет большое научно-практическое значение.
У больных ИБС, в том числе — после аортокоронарного шунтирования, нарушена микроциркуляция крови.
Нами изучена возможность оптимизации медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ путем улучшения МЦ с помощью Дигидрокверцетина.
Из ранних послеоперационных осложнений, оказывающих влияние на ход реабилитации, отмечались нарушения ритма сердца, осложнения со стороны послеоперационных ран, реактивный перикардит и гидроторакс. На этапе реабилитации больные чаще всего жаловались на одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, боль по ходу послеоперационного рубца грудины, нарушение сна.
Изучение МЦ у больных ИБС после АКШ показало, что из общих признаков микроциркуляторных расстройств наиболее информативными оказались мутность фона, извитость артериол, неравномерность калибра венул, извитость венул.
Все интегративные показатели МЦ (сосудистый, внесосудистый и внутрисосудистый) были изменены. Нарушения МЦ при поступлении характеризовались сочетанными сосудистыми, внутрисосудистыми и внесосудистыми изменениями терминальных сосудов. Участки очагового стаза, как правило, отсутствовали. Сохранялись структурные изменения микрососудов, в отдельных случаях наблюдались тенденция к снижению степени расширения сосудов посткапиллярно-венулярного звена, неравномерность их диаметра на протяжении микрососуда.
В результате комплексной реабилитации с применением Дигидрокверцетина увеличилось число функционирующих капилляров, уменьшилась выраженность спазма артериол, нормализировались артериоловенулярные соотношения и диаметр микрососудов.
Результаты исследования показали высокую, клиническую эффективность Дигидрокверцетина в комплексной медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ. Препарат не влиял на показатели углеводного и липидного обмена, что указывает на его метаболическую нейтральность. Ни у одного больного не было зарегистрировано ухудшения состояния и учащения приступов стенокардии и эпизодов безболевой ишемии. Все пациенты указывали на хорошую переносимость препарата, улучшение общего самочувствия (уменьшение или исчезновение одышки, снижение интенсивности загрудинных болей, повышение активности, улучшение сна). Реализация оптимизированной реабилитационной программы способствовала также улучшению психоэмоционального состояния больных. Применение Дигидрокверцетина у больных после аортокоронариого шунтирования повышает эффект реабилитации.
Застой, депонирование крови в капиллярах, венулах способствует уменьшению венозного возврата крови к сердцу и в связи с этим — уменьшению сердечного выброса и нарушению оксигенации тканей. В свою очередь, нарушения реологических свойств крови, связанные с агрегацией эритроцитов и сопровождающиеся уменьшением количества последних, еще более нарушают снабжение тканей кислородом. Главной же причиной тканевой гипоксии является развитие механического микроциркуляторного блока. Можно предположить, что выраженные нарушения легочной вентиляции у больных вызывают гипоксию и нарушения метаболизма в тканях. Это приводит к появлению ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию микрососудистых нарушений и внутрисосудистой агрегации, что, в свою очередь, поддерживает и усугубляет нарушения тканевого обмена.
Положительная динамика большинства показателей кардиореспираторной системы в ходе реабилитации по программе с включением Дигидрокверцетина свидетельствует об улучшении МЦ, нормализации кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови, повышении толерантности к физической нагрузке (ТФН), ликвидации и снижении выраженности проявлений дыхательной и сердечной недостаточности у основной массы больных.
Результаты исследования позволяют предположить, что Дигидрокверцетин опосредованно воздействует на центральную и периферическую гемодинамику, улучшает показатели внутрисердечной гемодинамики, способствует улучшению функции внешнего дыхания (ФВД) и газового состава крови. Препарат устраняет также спазм артерий, в том числе и коронарных.
При выраженном атеросклеротическом поражении коронарных артерий даже минимальные изменения нормального тонуса гладкой мускулатуры на участках сужения могут усугубить ишемию либо способствовать ее уменьшению. Уменьшение ишемии может быть также следствием релаксации нормального тонуса гладкой мускулатуры стенозированных участков коронарных артерий. Кроме того, прием Дигидрокверцетина предотвращает и снимает спазм как в нормальных, так и в пораженных атеросклеротическим процессом коронарных артериях и тем самым способствует устранению микроангиопатии.
Таким образом, комплексная медицинская реабилитация больных ИБС после операции АКШ по программе с включением Дигидрокверцетина способствует улучшению реологических свойств крови, усилению активных вазомоторных механизмов регуляции МЦ, улучшению показателей центральной и периферической гемодинамики, ФВД, оксигенации крови, повышению ТФН, улучшению психоэмоционального состояния больных, что в конечном счете обеспечивает повышение реабилитационного эффекта.
Авторы:
В. В. Климко*, доктор медицинских наук
А. В. Шакула**, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Щегольков*, доктор медицинских наук, профессор
В. П. Ярошенко*, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Сычев***, кандидат медицинских наук
Л. И. Дергачева
*Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ,
**Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии,
***ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ», Москва
 
Постоянный URL статьи: http://www.lvrach.ru/2010/04/12842644/
 

Фото